West Haven-campuset i Connecticut Health Care System i Virginia set fra West Spring Street den 20. juli 2021.
Efterforskere beskyldte også Virginia for at mangle procedurer, der er designet til at beskytte arbejdere i situationer med farlige materialer.lockout/tagout-systemforhindrer alle andre end den person, der slukkede for dampen, i at tænde for dampen igen.
Ifølge rapporten: "En VA-lås og -kæde blev fundet i rummet nær rumventilen, hvilket indikerer, at systemet muligvis har været låst. Systemetslockout og tagout (LOTO)log, tilladelse ellerLOTO-programmetfindes ikke. Personale Hverken ransagningen af kontoret eller LOTO-loggene eller procedurerne for disse ventiler eller bygninger blev fundet.”
Der er også problemer med kommunikationen mellem sikkerhedspersonale, rørledninger og teknisk personale: "Kedelanlægget blev ikke underrettet om denne lukning, og det blev heller ikke underrettet om, at det ville fortsætte med at lukke ned. Det er ikke klart, om teknisk ledelse eller sikkerhedsafdelingen vidste om det arbejde, der fandt sted denne dag," påpegede rapporten. "Teamet var ikke i stand til at fastslå, hvorfor entreprenøren var i maskinrummet. Teamet fandt ingen beviser for, at entreprenøren havde monteret yderligere låse."
Den 12. maj udsendte OSHA ni meddelelser vedrørende usikre eller usunde arbejdsforhold i Connecticut og Virginia, herunder manglende underretning af kedelanlægsoperatører om aflysningen/karantænen i linjen; manglende underretning af Mulvaney Mechanical om sineLOTO-procedurer; og nej Sørg for, at "maskiner eller udstyr lukkes ned på en ordnet måde", så kondensat kan drænes fra systemet. Det står, at "der ikke er nogen procedurer til at udvikle, dokumentere og bruge procedurer til at kontrollere potentielt farlig energi" eller teknologi, der bruges til at betjene ventiler.
Derudover fandt OSHA, at VA ikke sikrede, at arbejdspladsen var fri for farer, der kunne føre til død eller skade, og at supervisorer ikke havde modtaget træning i, hvordan man identificerer og reducerer farer inden for rammerne af deres arbejdsopgaver.
I 2015 havde Arbejdsmiljøstyrelsen tidligere nævnt tre overtrædelser: energikontrolprocedurer blev ikke inspiceret mindst én gang om året; der blev ikke givet nogen træning efter installationen af en ny dampledningsventil i bygning 22; medarbejderne gav ikke personlig lotto. Udstyret er fastgjort til holdets lottoudstyr.
"Hvis arbejdsgivere overholder sikkerhedsstandarder, der er designet til at forhindre ukontrolleret udledning af damp, kan disse dødsfald undgås," sagde OSHA's regionale direktør, Steven Biasi, dengang. "Desværre var disse velkendte beskyttelsesforanstaltninger ikke på plads, og to arbejdere blev unødvendigt dræbt."
Indgangen til Campbell Avenue på West Haven-campus i Connecticut Health Care System i Virginia blev taget den 20. juli 2021.
Talskvinde Pamela Redmond fra West Haven VA Medical Center udtalte i en e-mail, at Connecticut VA-systemet "har arbejdet hårdt siden den tragiske hændelse den 13. november 2020 for at forbedre sikkerheden, og at sikkerhedsprocedurerne har gennemgået en større opdatering."
West Haven-campuset i Connecticut Health Care System i Virginia set fra Spring Street den 20. juli 2021.
Personalet i bygningsadministrationen "omdesigner eller nedtager dampsystemet i bygning 22. Når det nye system er installeret, vil et nytLO/TO-procedurevil blive udviklet,” skrev hun.
Hun sagde også: "Den 20. december 2020 blev der installeret et dobbelt afspærrings- og udluftningsventilsystem i kedelanlægget på dampledningen i bygning 22, hvor ulykken fandt sted. Det nye ventilsystem kan frigive lagret eller resterende energi, såsom kondensat, der drænes fra systemet."
Opslagstidspunkt: 14. august 2021
