West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia set fra West Spring Street den 20. juli 2021.
Efterforskere anklagede også Virginia for at mangle procedurer designet til at beskytte arbejdere i situationer med farlige materialer.Detlockout/tagout systemforhindrer andre end den person, der har slukket for dampen, i at tænde for dampen igen.
Ifølge rapporten: "Der blev fundet en VA-lås og kæde i rummet nær rumventilen, hvilket indikerer, at systemet kan være blevet låst.Men systemetslockout og tagout (LOTO)log, tilladelse ellerLOTO programeksisterer ikke.Personale Hverken ransagningen af kontoret eller LOTO-logfilerne eller procedurerne for disse ventiler eller bygninger blev fundet."
Der er også problemer med kommunikationen mellem sikkerhed, rørledninger og ingeniørpersonale: ”Kedelanlægget blev ikke varslet om denne lukning, og det blev heller ikke meddelt, at det ville fortsætte med at lukke ned.Det er ikke klart, om ingeniørledelsen eller sikkerhedsafdelingen kendte til det arbejde, der fandt sted denne dag,« påpeges det i rapporten."Teamet var ikke i stand til at afgøre, hvorfor entreprenøren var i maskinrummet.Holdet fandt ingen beviser for, at entreprenøren anvendte yderligere låse."
Den 12. maj udsendte OSHA ni meddelelser vedrørende usikre eller usunde arbejdsforhold i Connecticut og Virginia, herunder manglende underretning af kedelanlægsoperatører om annullering/listekarantæne i linjen;undladelse af at informere Mulvaney Mechanical om sinLOTO procedurer;og nej Sørg for, at "maskiner eller udstyr er lukket ned på en ordnet måde", så kondensat kan drænes fra systemet.Den siger, at "der er ingen procedurer til at udvikle, dokumentere og bruge procedurer til at kontrollere potentielt farlig energi" eller teknologi, der bruges til at betjene ventiler.
Derudover fandt OSHA, at VA ikke sikrede, at arbejdspladsen var fri for farer, der kunne føre til død eller skade, og at tilsynsførende ikke havde modtaget træning i, hvordan man identificerer og reducerer farer inden for rammerne af deres pligter.
I 2015 havde Arbejdstilsynet tidligere nævnt tre overtrædelser: Energikontrolprocedurer blev ikke efterset mindst én gang om året;der blev ikke givet undervisning efter installationen af en ny dampledningsventil i bygning 22;medarbejdere gav ikke personligt lotto Udstyret er påsat holdlottoudstyret.
"Hvis arbejdsgivere overholder sikkerhedsstandarder designet til at forhindre ukontrolleret frigivelse af damp, kan disse dødsfald undgås," sagde OSHA Regional Director Steven Biasi dengang."Desværre var disse velkendte beskyttelsesforanstaltninger ikke på plads, og to arbejdere blev dræbt unødigt."
Indgangen til Campbell Avenue på West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia blev taget den 20. juli 2021.
Talsmand for West Haven VA Medical Center, Pamela Redmond, sagde i en e-mail, at Connecticut VA-systemet "har arbejdet hårdt siden den tragiske hændelse den 13. november 2020 for at forbedre sikkerheden, og sikkerhedsprocedurerne har gennemgået en større opdatering."
West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia set fra Spring Street den 20. juli 2021.
Facility management servicepersonale "redesigner eller demonterer bygning 22 dampsystemet.Når det nye system er installeret, vil et nytLO/TO procedurevil blive udviklet,” skrev hun.
Hun sagde også: "Den 20. december 2020 blev et dobbelt afspærrings- og udluftningsventilsystem installeret i kedelanlægget på dampledningen til Bygning 22, hvor ulykken skete.Det nye ventilsystem kan frigive lagret eller resterende energi, såsom kondensat drænet fra systemet."
Indlægstid: 14. august 2021