Ved at udelade låseprocessen førte en enkelt fejl til en uoprettelig tragedie.
Den 26. november 2025 kl. 3:50 oplevede en automatiseret stemplingsproduktionslinje på 1.300 tons i virksomheden en blokeringsfejl. Vedligeholdelsesmedarbejder Jiang gik ind i udstyret for at rengøre og fejlfinde formene. I henhold til nationale sikkerhedsforskrifter for produktionen og virksomhedens interne sikkerhedssystem skal vedligeholdelse af udstyr fuldt ud følge LOTO Lockout-mærkningsprocessen: afbrydelse af hovedstrømforsyningen, afbrydelse af energikilden, opsætning af advarselsmærkater, montering af personlige sikkerhedslåse alene af betjeningspersonalet, frigivelse af resttrykket i udstyret og derefter udførelse af vedligeholdelsesarbejde.
Imidlertid havde teammedlemmerne på stedet generelt en heldig indstilling. De trykkede kun på nødstopknappen på stedet uden at afbryde hovedstrømforsyningen, låste, satte et vedligeholdelsesadvarselsskilt op og brugte ingen LOTO-sikkerhedslåse, forlængerlåsekroge eller værktøj til styringslåsestationen. Vedligeholdelsen varede i en time, kl. 4.45 nulstillede produktionslinjeleder Zhou hovednødstopkontakten og informerede operatøren mundtligt om midlertidigt ikke at starte udstyret. På grund af den høje støj fra værkstedsmaskineriet og hindringen af kommunikationen på stedet vurderede operatøren fejlagtigt, at vedligeholdelsen var afsluttet, lukkede straks udstyrets sikkerhedsdør og startede prægeproduktionslinjen.
På dette tidspunkt var Jiang stadig i maskinværktøjets støbeområde. Udstyret lukkede støbeformen øjeblikkeligt og skabte en enorm klemkraft. Vedligeholdelsespersonalet havde ikke tid til at evakuere og led alvorlig mekanisk kompression på stedet. Efter 120 redningsfolk på stedet blev det bekræftet, at de var døde på trods af indsatsen.
Dybdegående analyse: Fire store smuthuller i LOTO-styringen kombineredes, og sikkerhedsforsvarslinjen gik fuldstændig tabt.
Efterforskningsholdet udførte undersøgelser på stedet, overvågede videooptagelser og afhørte personale for at afdække flere niveauer af overtrædelser i forbindelse med ulykken, som alle pegede på den systematiske fejl i virksomhedens LOTO Lockout-tagout-system:
Medarbejdernes sikkerhedsbevidsthed manglede, og de udelod sædvanligvis de centrale trin i LOTO.
Teamet havde længe haft den vane at "kun trykke på nødstopknappen, ingen LOTO-mærkning". Vedligeholdelsespersonalet mente generelt, at midlertidig rensning af fejlen ikke krævede den besværlige låseproces, og vidste ikke, at nødstopkontakten kun midlertidigt afbrød strømforsyningen, at hovedkredsløbet stadig var strømførende, og at der var risiko for utilsigtet opstart. Værkstedet havde ikke installeret en standardiseret styringsspærrestation (centraliseret låsestation), sikkerhedsskabe, låsekroge til flere personer, og advarselsmærkater var tilfældigt stablet op, hvilket gjorde det ubelejligt for medarbejderne at få adgang til systemet og yderligere opmuntrede til overtrædelser af betjeningsreglerne.
Virksomhedens LOTO-styringssystem blev implementeret på papir.
Virksomheden havde skriftlige procedurer for energiisolation, men den opdelte ikke de eksklusive låsepunkter for hvert udstyr og leverede ikke nok matchende LOTO-værktøjer såsom forlængerlåsekroge, afbryderlåse og ventillåse til stemplingsmaskiner. Der var ingen fast arbejdsstation til opbevaring af låse, antallet af sikkerhedslåse var utilstrækkeligt, og der var ingen sammenlåsende forlængerlåsekrog, når flere personer udførte vedligeholdelse, hvilket ikke var muligt at opnå én-person-én-lås og fælles låsning.
Sikkerhedstræning og tilsyn på stedet var fuldstændig fraværende.
Den særlige LOTO-træning for nye og gamle medarbejdere var blot en formalitet, uden egentlig øvelse i at stoppe – isolere – låse – verificere elkredsløbet. Under nattevagtsvedligeholdelse var der ikke udpeget en fuldtids sikkerhedsleder, der var ingen samlet vedligeholdelsesbekræftelsesmekanisme mellem teamene, og der blev kun brugt mundtlig transmission af driftsinformation, hvilket var tilbøjeligt til informationsafvigelser.
Daglige sikkerhedsinspektioner kontrollerede ikke farer for overtrædelse af LOTO.
Værkstedets sikkerhedsinspektion fokuserede kun på udstyrets kapacitet og kontrollerede aldrig implementeringen af fastlåste vedligeholdelsesoperationer. Alvorlige overtrædelser, såsom langvarig usikret vedligeholdelse og omgåelse af sikkerhedsbeskyttelse, blev ikke stoppet eller evalueret, og over tid opstod der en større sikkerhedsblind vinkel.
Opslagstidspunkt: 9. juni 2026
