Lockout Tagout isolerer ikke effektivt eksplosion og skade

Lockout Tagout isolerer ikke effektivt eksplosion og skade

Som forberedelse til vedligeholdelse antager den vagthavende operatør, at pumpens indløbsventil er åben på grund af ventilnøglens position. Han bevægede nøglen vinkelret på huset i den tro, at han havde lukket ventilen. Men ventilen er faktisk åben.
Selvom maskiningeniører og operatører udførte Lockout-mærkning på ulykkespumpen, troede de fejlagtigt, at pumpen var blevet isoleret og aflastet. De bekræftede ikke fuldt ud, at pumpen var isoleret eller tom, førLockout-tagoutEffektivLockout Tagout (LOTO)procedurerne omfatter særlige krav til inspektion af udstyr for at bestemme og bekræfte låseudstyrets effektivitet,Lockout-tagudstyr og andre energistyringsforanstaltninger.

I interviews med operatører fandt CSB ud af, at de nogle gange bestemmer, om en ventil er åben eller lukket baseret på ventilnøglens position. Hvis nøglen er vinkelret på ventilens retning, siges den at være lukket. Hvis nøglen er parallel med ventilens retning, siges den at være åben. Teknisk set er formålet med nøglen ikke at angive ventilens position, da der er en positionsindikator på ventilstammen for at indikere, om ventilen er tændt eller slukket. Nogle fabriksansatte bestemmer dog ofte ventilkontakten baseret på nøglens position, delvist fordi nøglen er mere tydelig end spindelpositionsindikatoren.