Casestudie 1:
Medarbejdere udførte reparationer på en rørledning med en diameter på 2,4 meter, der førte varm olie. De havde låst og mærket pumpestationer, rørledningsventiler og kontrolrummet korrekt, inden reparationerne påbegyndtes. Da arbejdet var afsluttet, og alt var blevet inspiceretlockout / tagoutSikkerhedsforanstaltningerne blev fjernet, og alle elementer blev bragt tilbage til deres driftstilstand. På dette tidspunkt blev kontrolrumspersonalet advaret om, at arbejdet var afsluttet, og de blev bedt om at starte systemet 5 timer tidligere end planlagt.
To supervisorer, der ikke var klar over den tidlige opstart, besluttede at inspicere reparationerne selv. De skulle gå ind i røret med lys for at udføre inspektionen. De udførte ingenlockout / tagoutprocedurerne for inspektionsprocessen. De forsømte også at underrette kontrolrumspersonalet om deres beslutning om at inspicere i sidste øjeblik. Da kontrolrumsoperatørerne startede systemet som anvist, begyndte olie at strømme gennem røret og dræbte de to supervisorer.
Opslagstidspunkt: 30. september 2022
