Casestudie 1:
Medarbejderne udførte reparationer på en rørledning med en diameter på 8 fod, der førte varm olie.De havde korrekt låst og mærket pumpestationer, rørledningsventiler og kontrolrummet, inden de påbegyndte reparationer.Da arbejdet var afsluttet og inspiceret altlockout / tagoutsikkerhedsforanstaltninger blev fjernet, og alle elementer blev returneret til deres driftstilstand.På dette tidspunkt blev kontrolrumspersonalet gjort opmærksom på, at arbejdet var afsluttet, og de blev bedt om at starte systemet op 5 timer tidligere end planlagt.
To tilsynsførende, der ikke var klar over den tidlige opstart, besluttede selv at inspicere reparationerne.De var forpligtet til at gå inde i røret med lys for at udføre inspektionen.De udførte ingenlockout / tagoutprocedurer for inspektionsprocessen.De forsømte også at underrette kontrolrumspersonalet om deres sidste øjebliks beslutning om at inspicere.Da kontrolrumsoperatørerne startede systemet som instrueret, begyndte olie at strømme gennem røret og dræbte de to tilsynsførende.
Indlægstid: 30. september 2022