Undersøgelsesrapport om en kemisk ulykke

Undersøgelsesrapport om en kemisk ulykke

Den officielle hjemmeside for beredskabsafdelingen i Guangxi Zhuang Autonomous Region offentliggjorde en undersøgelsesrapport om en stor brandulykke i Beihai LNG Co., LTD den 2. november 2020. Ifølge rapporten omkom 7 personer, 2 personer blev alvorligt såret, og det direkte økonomiske tab var 20,293 millioner yuan.

Umiddelbar årsag til ulykken

Under implementeringen af ​​projektets anden fase åbnes afspærringsventilen, og LNG'en (flydende naturgas) i den eksterne lavtrykstransmissionsmanifold skubbes ud af den afskårne rørmunding, og blandingen af ​​den forstøvede LNG-luftmasse og luft genererer forbrænding, når antændelsesenergien er mulig.

Indirekte årsag til ulykken

Forkert ventilisoleringsmetode, instrumentingeniøren overholder ikke bestemmelserne i instrumentlåsen for undersøgelses- og godkendelsesprocedurer og driftsprocedurer, varme arbejdsforhold bekræftet, at utilstrækkelig sikkerhedsrisikobevidsthed og -kontrol, arbejdsproduktionsorganisationstilstanden "små virksomhedsejere, store entreprenører", sikrer, at implementeringen af ​​sikker produktionsstyring når den angivne position, entreprenørledelsen når ikke den angivne position osv.

Undersøgelsesrapporten nævnte

Om morgenen den dag udførte instrumentingeniør Lai Xiaolin ikke en række procedurer såsom opfølgende undersøgelse og bekræftelse af arbejdssedlen for instrumentsammenkoblingen, men gik ind på maskinstationen og opererede alene uden opsyn af andre instrumentingeniører.

Klokken 11:44 minutter og 48 sekunder betjente Lai Xiaolin SIS-systemet for at lukke ventil 0301-XV-2001 med magt. Ventil 0301-XV-2001 blev straks åbnet, og LNG'en begyndte at sprøjte. Klokken 11:45 minutter og 00 sekunder er ventilen helt åben. Omkring 10 sekunder efter LNG-injektionen brød der brand ud på platformen foran TK-02-opbevaringstanken. Der var 8 personer, inklusive Liang, på platformen foran TK-02-opbevaringstanken, og 1 person, inklusive Tian, ​​på toppen af ​​tanken, da LNG'en brød i brand.

Rapporten sagde

I denne ulykke oplevede Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureaus naturgasteknologiske servicecenter, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering og Qingdao Transocean ulovlige og ulovlige situationer. Blandt dem overtrådte Naturgastekniske Servicecenter hos Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec forvaltningsreglerne for instrumentsikringsbeskyttelsessystemet og implementerede ikke nøje godkendelsesproceduren for instrumentsikring i henhold til reglerne. Instrumentingeniør Lai Xiaolin udførte den obligatoriske sikringsoperation, før godkendelsen af ​​sikringsoperationsbilletten var gennemført, og der var ingen værge.

En gruppe kemiske HSE-eksperter fra en bestemt profession diskuterede ulykken specifikt. Efter at have set hver eksperts taler, lærte jeg meget. Her er analysen og opsummeringen:
1. Denne ulykke fandt sted uden effektiv isolering af farlige energikilder. Der var problemer med logikken i ESD-nødafbrydelsessystemet i SIS-systemet, og blindpladepumpen spillede ingen rolle. Endnu vigtigere er det, at man ikke stoler for meget på "systemet", da ethvert system har mulighed for at svigte.LOTOTO (Lockout/tagout/test)med fysisk forbindelse, hvor det er muligt. Bekræftelse og godkendelse skal ske i henhold til ledelsens myndighed og ansvar på alle niveauer.

2. Havde ikke en effektiv godkendelsesprocedure for udførelse af farligt arbejde og udførte ikke en sikkerhedsvurdering før arbejdet påbegyndes. I henhold til de strenge undersøgelses- og godkendelsesprocedurer for farlige operationer skal ansøgeren og supervisoren nøje implementere sikkerhedsvurderingen før operationen, og godkendelsen skal sendes til stedet til bekræftelse inden godkendelse.

3. Ulykkesrapporten synes at være meget omhyggelig, og selv punkterne og referaterne er meget klare: kl. 11:20 er siden nær tanken blevet skåret over, og kl. 11:40, hvorfor opfordrer du til at håndtere instrumentets sammenkoblingsarbejdsseddel? For det andet, denne ventil burde være en afspærringsventil for lavt væskeniveau. Hvornår og hvordan blev den lukket? Ikke så mange mennesker forstod ikke, at ventilen var lukket, for at opfordre ingeniøren til at lukke ventilen igen. Mange spørgsmål om detaljer, men intet fokus, ingen tråd. Det er svært at forstå.