Undersøgelsesrapport om en kemikalieulykke

Undersøgelsesrapport om en kemikalieulykke

Den officielle hjemmeside for beredskabsafdelingen for Guangxi Zhuang Autonome Region udgav undersøgelsesrapporten om en stor brandulykke i Beihai LNG Co., LTD den 2. november 2020. Ifølge rapporten døde 7 mennesker, 2 personer blev alvorligt såret, og den direkte økonomiske tab var 20.293 millioner yuan.

Umiddelbar årsag til ulykken

Under gennemførelsen af ​​projektets anden fase åbnes afspærringsventilen, og LNG (flydende naturgas) i den eksterne lavtrykstransmissionsmanifold udstødes fra den afskårne rørmunding, og blandingen af ​​den LNG forstøvede luftmasse og luft genererer forbrænding, når tændingsenergien er mulig.

Indirekte årsag til ulykke

Ukorrekt ventilisoleringsmetode, instrumentingeniør ikke i overensstemmelse med bestemmelserne i instrumentlåsen til undersøgelse og godkendelsesprocedurer og driftsprocedurer, varme arbejdsforhold bekræftede, at utilstrækkelig, utilstrækkelig sikkerhedsrisikobevidsthed og kontrol, "små virksomhedsejere store kontraherende" arbejdsproduktionsorganisationstilstand gør det sikre produktionsstyringsansvar implementering når ikke den anviste stilling, entreprenørledelsen når ikke den anviste stilling mv.

Undersøgelsesrapporten nævnte

Om morgenen den dag udførte instrumentingeniør Lai Xiaolin ikke en række procedurer, såsom opfølgende undersøgelse og bekræftelse af instrumentets sammenlåsende arbejdsbillet, men gik ind på ingeniørstationen og opererede alene uden opsyn af andre instrumentingeniører.

Klokken 11:44 minutter og 48 sekunder betjente Lai Xiaolin SIS-systemet for at tvangslukke ventil 0301-XV-2001.Straks blev ventil 0301-XV-2001 åbnet, og LNG'en begyndte at sprøjte.Klokken 11:45 minutter 00 sekunder er ventilen helt åben.Cirka 10 sekunder efter LNG-injektionen udbrød der brand på platformen foran TK-02 lagertanken.Der var 8 personer, inklusive Liang, på platformen foran TK-02 lagertanken og 1 person, inklusive Tian, ​​på toppen af ​​tanken, da LNG'en brød i flammer.

Rapporten sagde

I denne ulykke har sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau Naturgas Technology Service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean haft ulovlige og ulovlige situationer.Blandt dem overtrådte Natural Gas Technical Service Center i Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec forvaltningsreglerne for instrumentlåsningsbeskyttelsessystem og gennemførte ikke strengt godkendelsesproceduren for instrumentlåsning i henhold til reglerne.Instrumentingeniøren Lai Xiaolin udførte den obligatoriske sikringsoperation, før godkendelsen af ​​sikringsdriftsbilletten blev gennemført, og der var ingen værge.

En gruppe kemiske HSE-eksperter fra en bestemt profession diskuterede specielt ulykken.Efter at have set hver eksperts taler lærte jeg meget.Her er analysen og resuméet:
1. Denne ulykke skete uden effektiv isolering af farlige energikilder.Der var problemer i logikken i ESD-nødstopsystemet i SIS-systemet, og den blinde pladepumpning spillede ikke en rolle.Endnu vigtigere, stol ikke for meget på "systemet", ethvert system har mulighed for fejl.LOTOTO(Lockout/tagout/ test)med fysisk kobling, hvor det er muligt.Bekræftelse og godkendelse skal foretages i henhold til ledelsespersonalets autoritet og ansvar på alle niveauer.

2. Havde ikke en effektiv godkendelsesprocedure for udførelse af farligt arbejde og gennemførte ikke en sikkerhedsvurdering før arbejdet (JSA) før arbejdet.I henhold til de strenge undersøgelses- og godkendelsesprocedurer for farlige operationer bør ansøgeren og tilsynsførende strengt implementere sikkerhedsvurderingen før operationen, og godkendelsen skal gå til stedet for bekræftelse inden godkendelse.

3.Ulykkesundersøgelsesrapporten ser ud til at være meget omhyggelig, og selv punkterne og minutterne er meget klare: kl. 11:20 er siden nær tanken blevet skåret over, og kl. 11:40, hvorfor opfordrer du til at håndtere instrumentet aflåsende arbejdsbillet?For det andet skal denne ventil være en afspærringsventil med lavt væskeniveau.Hvornår og hvordan blev det lukket?Ikke så mange mennesker forstod ikke ventilen lukket for at opfordre ingeniøren til at lukke ventilen igen.Mange spørgsmål om detaljer, men ingen fokus, ingen tråd.Det er svært at forstå.