Vedligeholdelsesformanden, en anden vedligeholdelsesmedarbejder og to håndværkere havde arbejdet på ombygningsprojektet, men på tidspunktet for hændelsen var kun én håndværker i rummet med offeret. Kollegaen løb ud af pudsningsrummet og råbte om hjælp. Han kendte ikke placeringen af sneglenes tænd/sluk-kontakt. Den var på væggen cirka 0,6 m fra sneglen, cirka 2,1 m over gulvet, og den var i oppe- eller "tændt"-positionen. En anden håndværker lige uden for pudsningsrummet reagerede, kom ind i rummet og slukkede for vægkontakten til sneglen. En medarbejder rapporterede, at sneglekontakten havde været brugt for længe siden, hvilket indikerer, at vægkontakten normalt ikke blev brugt til at slukke og tænde for sneglen.
Vedligeholdelsesformanden havde låst hovedafbryderen under demonteringen af overliggende udstyr, fordi medarbejderne ville arbejde over sneglen. Andre involverede arbejdere havde tilsyneladende ikke monteret separate, ekstra låse. Formanden forlod pudsningsrummet for at arbejde på et andet projekt i et andet område af anlægget, da demonteringen var afsluttet og efter at have instrueret arbejderne i at rydde op i metalaffald. På vej ud havde han fjernet sin lås og aktiveret hovedafbryderen for kredsløbet, der betjener sneglen, som var placeret i et tilstødende rum. Formanden forventede ikke, at der ville være nogen i eller i nærheden af sneglen, men kunne ikke se sneglen eller observere arbejdere i pudsningsrummet, da han fjernede sin lås. Hvis sneglens vægkontakt sjældent blev brugt, ville den blive efterladt i "tændt"-positionen, hvilket forklarer, hvorfor sneglen startede, når ...lockoutblev fjernet, og afbryderen blev lukket.
Det er uklart, hvordan offeret er nået frem til det sted langs boret, hvor han var viklet ind. Han gik eller klatrede højst sandsynligt op ad dens skråning for at lede efter bolten og andet metalaffald. Der var ingen stige i området på tidspunktet for hændelsen. Boret var stort og trak hurtigt hans ben opad, hvilket viklede dem ind og skar dem traumatisk over midt på låret.
Hændelsen fandt sted omkring klokken 15.00. Ambulancer blev tilkaldt og ankom inden for 10 minutter efter hændelsen, blot 5 minutter efter at have modtaget opkaldet. Offeret var vågen og opmærksom på sine omgivelser. Redningsmandskabet gav ham ilt og startede en intravenøs indsprøjtning, hvorefter offeret mistede hurtigt bevidstheden, holdt op med at trække vejret og mistede pulsen. Han blev erklæret død på stedet 45 minutter efter hændelsen.
Dødsårsag
Obduktionen beskrev dødsårsagen som "hæmoragisk shock på grund af traumatisk amputation af benene".
Anbefalinger/Diskussion
Anbefaling nr. 1: Udstyrlockout/tagoutProcedurer skal implementeres fuldt ud, herunder kontrol af arbejdsområdet for at sikre, at alle medarbejdere er sikkert placeret eller fjernet, før de fjernes.lockoutog underretter medarbejdere om, at spærreanordninger er blevet fjernet fra energikilder.
Opslagstidspunkt: 3. dec. 2022
