Hispanic Labourer viklet ind i sneglen på svinekødsforarbejdningsanlæg

Vedligeholdelsesmesteren, en anden vedligeholdelsesmedarbejder og to arbejdere havde arbejdet på ombygningsprojektet, men på tidspunktet for hændelsen var kun én arbejder i værelset med offeret.Medarbejderen løb uden for destruktionsrummet og råbte om hjælp.Han kendte ikke placeringen af ​​sneglens tænd/sluk-kontakt.Den var på væggen ca. 2 ft (0,6 m) fra sneglen, ca. 7 ft (2,1 m) over gulvet, og den var i op- eller "på"-position.En anden arbejder lige uden for destruktionsrummet reagerede, kom ind i rummet og slukkede for vægkontakten til sneglen.En medarbejder rapporterede, at sneglen havde været brugt for længe siden, hvilket indikerer, at vægkontakten normalt ikke har været brugt til at slukke og tænde for sneglen.

Vedligeholdelsesmesteren havde låst hovedafbryderkontrollen under demonteringen af ​​overliggende udstyr, fordi medarbejderne ville arbejde over sneglen.Andre involverede arbejdere havde tilsyneladende ikke anbragt separate, ekstra låse.Formanden forlod destruktionsrummet for at arbejde på et andet projekt i et andet område af anlægget, da demonteringen var afsluttet, og efter at have instrueret arbejderne om at rense metalaffald.På vej ud havde han fjernet sin lås og aktiveret hovedafbryderen til kredsløbet, der betjener sneglen, som var placeret i et tilstødende rum.Formanden forventede ikke, at nogen ville være i eller i nærheden af ​​sneglen, men kunne ikke se sneglen eller observere arbejdere i pudsningsrummet, da han fjernede sin lås.Hvis den sjældent bruges, vil sneglens vægkontakt blive efterladt i "on"-positionen, hvilket forklarer, hvorfor sneglen startede, nårlåst udeblev fjernet og afbryderen lukket.

Det er ikke klart, hvordan offeret kom til det sted langs sneglen, hvor han var viklet ind.Mest sandsynligt gik eller klatrede han op ad dens skråning og spejdede efter bolten og andet metalaffald.Der var ingen stige i området på tidspunktet for hændelsen.Sneglen var stor og trak hurtigt hans ben opad, viklede og skar dem begge traumatisk over midt på låret.

Hændelsen fandt sted omkring klokken 15.00.Lægevagten blev tilkaldt og ankom inden for 10 minutter efter hændelsen, kun 5 minutter efter at have modtaget opkaldet.Offeret var vågen og opmærksom på sine omgivelser.Paramedicinere satte ham på ilt og indledte en intravenøs linje, offeret mistede hurtigt bevidstheden, holdt op med at trække vejret og blev pulsløs.Han blev erklæret død på stedet 45 minutter efter hændelsen.
Dødsårsag
Obduktionen beskrev dødsårsagen som "hæmoragisk chok på grund af traumatisk amputation af benene".
Anbefalinger/diskussion
Anbefaling #1: Udstyrlockout/tagoutprocedurer skal implementeres fuldt ud, herunder kontrol af arbejdsområdet for at sikre, at alle medarbejdere er sikkert placeret eller fjernet, før de fjerneslåst udeog underrette medarbejdere om, at lockout-anordninger er blevet fjernet fra energikilder.